Prof Dr Metin Ozata
Tiroid Guatr Uzmani
Ana Sayfa      ZEHIRLI GUATR

ZEHİRLİ GUATR
 
PROF DR METİN ÖZATA

Tiroid bezinin aşırı çalışmasına yani aşırı tiroid hormonu üretmesine tıp dilinde  hipertiroidi adı verilir. ‘’Hiper’’ Latince ‘’fazla’’ veya ‘’yüksek’’ manasına gelir. Hipertiroidi hastalığına tıp dilinde  ‘’tirotoksikoz ‘’ adı da verilir.  Tiroid bezinin aşırı çalışmasına halk arasında ‘’zehirli guatr’’ veya ‘’iç guatr’’ isimleri de verilmektedir. Bu isimlendirmeler maalesef yanlıştır; ne zehirlenme söz konusudur ne de bir iç guatr vardır. Elleriniz titriyor, ağzınız kuruyor ve çok yemek yemenize rağmen kilo veriyorsanız yada çabuk sinirleniyor ve çevrenize bağırıp çağırıyorsanız sizde tiroid bezi fazla çalışıyor olabilir. Şekil 4’de tiroid bezinin fazla çalışması sembolize edilmiştir.

 

Şekil 3 Tiroid bezinden fazla miktarda tiroid hormonlarının salgılanması (hipertiroidi)
Tiroid bezinde aşırı çalışmaya neden olan hastalıklar şunlardır:
1-    Graves hastalığı : TSH reseptör antikorlarının kanda artması nedeniyle oluşan tiroid bezi aşırı çalışmasıdır.  Bazı hastalarda gözde büyüme olur. Hipertiroidinin en sık  nedenidir. Hipertiroidisi olan hastaların % 60-90’nını Graves hastalığı oluşturur. Bağışıklık sistemindeki bir bozukluktan kaynaklanır.
2-    Sıcak nodüllerin fazla hormon salgılaması: Sıcak nodüllerin  aşırı tiroid hormon yapıp salgılaması durumunda tiroid hormonları kanda artar ve hipertiroidi hastalığı oluşturur.
3-    Tiroid bezinin iltihabi hastalıkları: Tiroid bezinde itihabi hastalıklar olduğunda bezde depo edilmiş halde bulunan  tiroid hormonları kana döküldüğünden hormonlar yükselir ve  hipertiroidi belirtileri ortaya çıkar.
4-    Tiroid hormon ilaçlarının fazla alınması: Levotiroksin ilacının  gereğinden fazla alınması kanda tiroid hormonlarını artırır  ve hipertiroidi yapar.
5-    Bazı ilaçların kullanımı: Cordarone  isimli kalp ilacı ve   interlökin ilacı  kullanan bazı hastalarda tiroid bezi fazla çalışarak hipertiroidi hastalığı oluşturabilir.
6-    Aşırı şekilde iyot almak:  İyodun fazla alınması  nodülü olan hastalarda hipertiroidi yapar.
7-    Civa zehirlenmesi : Civanın fazla alınması   hipertiroidizm denilen tiroid bezinin aşırı çalışmasına neden olabilir.

Graves Hastalığı
Graves hastalığı bazen  gözlerde büyüme yapan tiroid bezinin aşırı çalışması hastalığıdır. Tiroid bezi aşırı çalışması hastalığı olan kişilerin % 60-90’nını yani çoğunluğunu Graves hastalığı oluşturur.  Dr. Robert Graves tarafından ilk defa keşfedildiği veya tanımlandığı için bu hastalığa   Graves hastalığı adı verilmiştir.    
Graves Hastalığı Kimlerde daha sık görülür?   
Graves hastalığı  hipertiroidinin  en sık nedenidir.  Her yaşta görülebilirse de, 20-40 yaş arasında  en fazla görülür.
Kadınlarda  erkeklerden 5-7 kat daha  fazla görülürken toplumda görülme sıklığı  % 1  kadardır.
Graves Hastalığında ailesel özellik vardır:
Graves hastası bir kişinin ailesinin diğer  fertlerinde  %15  oranında  Graves hastalığı saptanır. Bu nedenle ailesinde Graves hastalığı olan kişiler tiroid tetkikleri yaptırmalıdırlar.
Graves Hastalığı Neden Oluşur?
Graves hastalığı bağışıklık sistemindeki bir bozukluk sonucu oluşur. Nedeni bilinmeyen bir şekilde TSH hormonunun tiroid bezine bağlandığı reseptör adı verilen proteinlere karşı antikor denilen proteinler oluşur. Bu antikorların neden oluştuğu henüz bilinmemektedir. Kanda artan TSH reseptör  antikorları aynı TSH hormonu gibi tiroid bezine yapışarak  daha fazla çalışmasına  ve aşırı miktarda tiroid hormonu yapmasına neden olur. Sonuçta artan tiroid hormonları metabolizmamızı hızlandırarak (çarpıntı, terleme gibi)  Graves hastalığı ortaya çıkar.
Kimler Graves hastalığı için risk altındadır?
Graves hastalığına genetik eğilim katkıda bulunmaktadır. Bazı ailelerde bu nedenle Graves hastalığı daha fazla görülür. Ailesinde Graves hastası olan kişiler  risk altındadır ve genetik veya kalıtımın  hastalığın gelişmesinde en önemli etken olduğu  saptanmıştır.
Stres, üzüntü, sigara içmek, fazla iyotlu tuz yemek ve bazı ilaçlar bu hastalığın oluşumuna neden olabilir.
Stresin Graves hastalığı sıklığını artırdığı İkinci Dünya Savaşı sırasında ve  Yugoslavya’daki iç savaş sırasında saptanmıştır. İsveç’te yapılan bir araştırmada Graves’li hastaların  bir kısmında hastalık ortaya çıkmadan önceki yıl içinde üzücü olaylar yaşadıkları saptanmıştır. Bu hastalardaki sıkıntılı psikolojik durum (anksiyete) tedavi edildiğinde hastalığın nüks oranında azalma olmuştur.
Graves hastalığı daha çok  yılın ılık mevsimlerinde ortaya çıkar.  Bu mevsimsel özelliğin nedeni tam bilinmemektedir.
Sigara içenlerde göz belirtileri daha şiddetli olduğu gibi, sigara içmeye devam edenlerde göz hastalığı şiddeti artmaktadır.
Allerjik yapısı olanlarda veya allerjik riniti olanlarda Graves hastalığı daha çok görülmektedir.
İyot fazla alımı da hafif seyreden hastalığı şiddetlendirmektedir.
Yeni bir düşünce ise gebelik sırasında  bebeğin hücrelerinin annenin kanına karışarak annenin tiroid bezine yerleşmesi ve bunların hastalık yapmasıdır. Bu nedenle de kadınlarda bu hastalığın daha fazla görüldüğü iddia edilmektedir.
Yapılan çalışmalar Graves hastalığının % 79  oranında   genetik olarak eğilimli olmak  sebebiyle ortaya çıktığını, % 21  hastada  ise çevresel faktörler denilen üzüntü, stres, iyot alımı gibi nedenlerle ortaya çıktığını göstermiştir.
Graves hastalığına eğilim yaratan  nedenler Tablo- 1’ de verilmiştir.
Tablo-1: Graves Hastalığına Eğilim Yaratan Faktörler
Genetik eğilim (ailede olması)
Stres  ve üzücü yaşam olayları
Sigara içmek
Kadınlarda östrojen hormonu
Doğum sonrası dönemde risk artar
Fazla miktarda iyotlu tuz yemek Graves hastalığını ortaya çıkarır
Lityum  ilacı kullananlarda ortaya çıkar
Hepatit hastalığı nedeniyle   İnterferon  ilacı kullanan bazı hastalarda çıkabilir
Allerjik  bünyesi olanlarda daha sık oluşur.

Graves Hastalığı Nasıl Başlar?
Hastalığın başlangıcı  yavaştır. Genelde haftalar ve aylar içinde  yavaş olarak gelişir. Ancak bazı  hastalarda hızlı bir başlangıç vardır. 

Graves Hastalığında Vücutta Oluşan  Belirtiler:
Graves hastalığının sık görülen üç  önemli özelliği  guatr,  kanda tiroid hormonlarında yükseklik ve göz belirtileridir. Tiroid bezinde büyüme, yani guatr  sıklıkla vardır ve bez içerisinde nodül pek olmaz, düz bir büyüme vardır. Gözdeki belirtilere tıp dilinde oftalmopati adı verilir. Daha az görülen diğer iki özellik ise bacak cildinde iltihap olması ve  parmaklarda çomak parmak denilen parmak uçlarında bombeleşme oluşmasıdır. Bu iki belirti çok nadir görülür (Tablo-2).

Tablo-2: Graves Hastalığında Vücutta Oluşan Değişiklikler (Bulgular)
Guatr (tiroid bezi büyümesi) (sık)
Gözlerde büyüme (Oftalmopati) (sık)
Tiroid hormonlarının kanda yükselmesi ve TSH’nın düşmesi (Her zaman)
Bacak cildinde iltihap (nadir görülür)
Parmaklarda çomaklaşma (nadir görülür)
Graves Hastalarında Görülen Şikayetler:
Hastalığa bağlı şikayetler kişiden kişiye değişir. Her hastada aynı şikayetler olmaz.  Şikayetler  hastalığın şiddetine, hastalığın süresine, kişinin  hastalığa duyarlılığına ve yaşına bağlı olarak değişiklikler gösterir.
Yaşlılarda bazen şikayetler silik seyreder ve  başlıca belirtiler yorgunluk ve kilo kaybı olabilir. Buna “maskeli hipertiroidizm” ismi verilir. Yaşlılarda hipertiroidi bazen Alzheimer hastalığını taklit edebilir.  Yaşlılarda  bazen hastalık anlamsız bakışlar, enerji tükenmesi ve bitkinlik ve demans  ile kendini gösterebilir.  Graves’li hastalarda bulunan şikayetler Tablo-3’de verilmiştir.
Tablo-3: Hipertiroidili Hastalarda Sık Rastlanan Şikayetler
Guatr
Hareketli olma, huzursuzluk
Çarpıntı (hızlı ve düzensiz kalp atımı olması
Yorgunluk
Güçsüzlük (ağır eşyaları kaldıramaz, merdiven çıkarken zorlanır)
Ellerde titreme
Saç dökülmesi
Sinirlilik, kolay heyecanlanma ve kolay öfkelenme
Canlı bakış, gözlerde büyüme, göz kapağında çekilme
Uykusuzluk, dikkat bozukluğu
Derinin sıcak, nemli ve ince olması
İshal
İştah artışı
Susama
Ağız kuruluğu
Sık idrara çıkma
Kilo kaybı (zayıflama)
Adetlerde azalma veya kesilme
Cinsel istekte azalma, sperm sayısında azalma
Erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti)
Kemik erimesi
Kaslarda güçsüzlük
Çabuk yorulma

Graves hastalığı olan genç hastalarda çarpıntı, sinirlilik, aşırı heyecanlanma veya duyarlılık, uyku bozuklukları, cinsel güçte azalma, kolay yorulma, hareketlilik, ishal, aşırı terleme, sıcaktan hoşlanmama, soğuğu tercih etme, ufak bir yürüyüşle hemen yorulma ve nefes darlığı, kilo kaybı, iştah artışı, susama, ağız kuruması,  adetlerde azalma, uyku bozukluğu ve  bazı psikolojik bozukluklar olabilir.
İştah  artışına rağmen kilo kaybı  bu hastalığın en önemli belirtilerinden birisidir. Bu hastalık metabolizmayı hızlandırdığından aşırı yemek yenmesine rağmen kilo kaybı olur. Çok nadiren kilo artışı da olabilir.
Çarpıntı veya kalp atım sayısında ve nabız sayısında artış  her 100 hastadan 96’sında görülür.   İstirahatte iken nabız hızı dakikada  89’tan fazladır.
Saç kılları incedir. Yaygın veya hafif saç dökülmesi görülebilir.
Hastalarda  huzursuzluk ve  aşırı sinirlilik vardır; ajite haldedirler ve yerinde duramazlar. Bazen birden öfkelenirler. Kalabalık yerlerden hoşlanmazlar.  Ufak tefek şeyler için bağırıp, çağırırlar.
 Kas güçsüzlüğü bazen çok şiddetli olur ve hasta sandalyeden kalkmakta veya merdiven çıkmada zorluk çeker.
Tırnaklar yumuşaktır ve kırılabilir.  Tırnaklarda çekilme özellikle 4. ve 5. parmak tırnaklarında görülür.
 Hastaların  % 10’nunda  bacaklarda, kolda ve diz ekleminde  ağrı olabilir. Bu ağrılar bazen kendiğinden düzelebilir.
Cilt ince, ılık ve nemlidir. El ayalarında kırmızılık ve  kaşıntı olabilir. Ürtiker  denilen cilt allerjisi ve  vitiligo  (ciltte renksiz veya beyaz alanlar olması) da sıklıkla birlikte bulunur.
Oftalmopati denilen göz belirtileri Graves’li  hastaların % 25-30’unda saptanır.  Gözlerde öne doğru fırlama vardır. Bazı hastalarda  çift görme şikayeti olur. Görmede bozukluk, ışıktan  rahatsız olma  ve gözde  kaşıntı ve yanma  meydana gelebilir. Bakışlar canlıdır ve üst göz kapağında gecikme ve tam kapanma olmayabilir. Bazen şaşılık oluşabilir.
Ellerde ince titreme vardır. Bunu daha iyi anlamak için eller uzatılır ve üzerine ufak kağıtlar konur. Kağıtlarda ellerdeki titremeyle paralel titremeler daha belirgin olarak  ortaya çıkar.  Bazen dilde ve göz kapaklarında da titreme  olabilir.
Hipertiroidili hastalarda  kemik erimesi (diğer adıyla osteoporoz),  kan kalsiyum düzeyinde artma, ve kanda alkalen fosfataz  tetkikinde artış görülebilir.  Bu hastalarda  ayrıca  kanda osteokalsin ve SHBG  adı verilen proteinlerin düzeyleri artar. Karaciğer testleri denilen SGOT, SGPT ve GGT tetkiklerinde artış olur ve tedaviyle bu artışlar düzelir, fakat bazı hastalarda ilaç tedavisiyle karaciğer tetkikleri gittikçe yükselebilir, o zaman radyoaktif iyot tedavisi yapılması gerekir.
Kadınlarda adet düzeni bozulur; adet sayısında azalma veya kesilme olabilir.  Yumurtlamada bozukluk olduğundan gebe kalma şansı azalır. Gebelikle birlikte hipertiroidi olursa düşük doğum ağırlıklı bebek nedeni olduğu gibi ‘’Preeklampsi’’ denen tansiyon yükselmesi ve kusmalarla kendini gösteren bir hastalık da ortaya çıkabilir. Bu nedenle çocuk isteyen kadınların Graves hastalığı tedavisi bittikten sonra gebe kalmaları  daha uygundur.
Erkeklerde memelerde büyüme, empotans ve sperm sayısında azalma olabilir.
Şeker hastalarında  Graves hastalığı ortaya çıkarsa kan şekerinde yükselmeler oluşur ve bu nedenle kullanılan ilaç dozunu artırmak veya insülin kullanmak gerekebilir.
Metabolizma hızı arttığından kan yağlarında (kolesterol ve trigliserid  düzeylerinde ve LDL kolesterol) azalma olur.


Graves Hastalığı İle Birlikte Sık Görülen Hastalıklar:
Bazı hastalıklar Graves hastalığı olan kişilerde daha sık görülür. Bunun nedeni bağışıklık sisteminde bu hastalarda bozukluk olmasındandır. Tip 1 şeker hastalığı, myastenia gravis denen kas hastalığı, hipofiz bezi iltihabı ve kalpte üfürüm yapan mitral kapak gevşekliği bunlardan başlıcalarıdır. Bu hastalıklar aşağıdaki Tablo-4’de verilmiştir.
Tablo-4: Graves Hastalığı ile Birlikte Görülen Hastalıklar
Addison hastalığı (böbrek üstü bezi yetmezliği)
Tip 1 diyabetes mellitus (şeker hastalığı)
Yumurtalık yetersizliği,
Hipofiz bezi iltihabı
 Hashimoto  hastalığı
Çölyak hastalığı (bir bağırsak hastalığı)
 Vitiligo (ciltte beyaz, renksiz alanlar olması)
Alopesi areata (saçkıran),
Myastenia gravis (bir kas hastalığı),
Trombosit isimli kan hücrelerinde azalma
Romatoit artrit (küçük eklemlerin romatizmal hastalığı)
Kalpte mitral kapak  gevşekliği (prolapsusu)

 


Teşhis İçin Hangi Tetkikler Yapılır?
Teşhis kolaydır ve bu amaçla kanda  TSH, T3 ve T4  hormonlarının ölçümü yapılır.  Hipertiroidi varsa TSH normalin altına düşmüştür (genellikle <0.01 U/L), bu arada T3 ve T4 hormonları aşırı derecede yükselmiş olarak bulunur.  Gözlerde öne doğru fırlama ve hormonlarda yükseklik varsa Graves hastalığı teşhisi kolayca konur.
Graves’li hastalarda  anti-TPO antikorlar hastaların % 90’ında, anti–TG antikorlar  ise % 60’ında yüksek olarak bulunur.
TSH reseptör antikor ölçümü her zaman gerekli değildir. Ancak teşhisin şüpheli olduğu durumlarda yapılabilir. Örneğin gebelikte ve tiroid bezinde nodül bulunan Graves hastalarında  ölçülmesi hastalık teşhisinde faydalı olur. Nodülü olanlarda bu antikor yüksek olmaz; buna karşılık Graves’te yükselir. Graves’li hastaların % 5-20’sinde TSH reseptör antikorlarının kanda yüksek olmadığını da bilmekte fayda vardır.
Graves hastalığında tiroid bezinde nodül varsa onun sıcak mı yoksa soğuk mu olduğunu değerlendirmek için tiroid sintigrafisi yapılabilir.
Tiroid ultrasonu yapmak bu hastalarda  faydalıdır. Bezin büyüklüğü ve nodül olup olmadığı hakkında bilgi sahibi olunur.
Hipertiroidi hastalarında SGOT, SGPT, alkalen fosfataz ve GGT  gibi karaciğer enzimlerinde yükseklikler saptanır. Bu enzim yükseklikleri aylar sürebilir. Bu nedenle karaciğer tetkikleri belirli aralıklarla takip edilmelidir.  Kolesterol ve trigliserit gibi kan yağlarında  azalma saptanır.
Graves hastalarında tam kan sayımı da yapılarak tedavi sırasında takip edilmelidir.
% 20 hastada serum kalsiyum düzeyinde artma, magnezyumda ise azalma olabilir.

Graves Hastalığının Tedavisi
Graves’li hastaların çoğu poliklinik şartlarında yani hastaneye yatmadan  tedavi edilir. Hastanın hastaneye yatmasına gerek yoktur. Ancak hipertiroidinin komplikasyonu olarak  kalp atım hızının çok arttığı (atrium fibrilasyonu) bir durum, kalp yetmezliği veya psikoz gelişmişse hastaneye yatırmak gerekebilir. Buna doktorunuz karar verir.
Hipertiroidi tedavi edilmezse kalp kasında hastalığa (kardiyomyopati), atrium fibrilasyonu  denen kalbin çok hızlı atması durumuna ve kalp yetmezliğine neden olabilir. Herhangi bir enfeksiyon, ishal, şiddetli travma veya  ameliyat sırasında bu  hastalar tiroid krizine girerler ve bu kriz ölüm riski taşır. Bu nedenle hipertiroidi hastalığının mutlaka tedavi edilmesi gerekir.
Graves hastalarının tedavisinde ilk yapılacak tedavi ilaç tedavisidir. İlaç tedavisine cevap alınamadığı durumlarda radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat yapılır.
 
Graves hastalığının   İlaçlar İle  Tedavisi:
İlaç tedavisinde  içinde  propiltiourasil (propisil)   yada metimazol (thyromazol) bulunan ilaç  kullanılır. Bu ilaçlar tiroid hormon yapımını engelleyerek kandaki yüksek hormon düzeylerini normale getirirler. Gebelikte ve çocuklardaki hipertiroidi tedavisinde de bu ilaçların kullanılması gerekir. Bununla beraber gebelikte ve emzirme döneminde  propiltiourasil  kullanılması daha uygundur.
Propiltiourasil’in yarı ömrü kısa olduğu için 8 saatte bir tok karna alınır. Metimazol ise günde tek doz halinde veya öğünlere bölünmüş halinde tok karna alınır. Bazen 12 saatte bir verilerek tedaviye başlanabilir. Metimazol’un etki süresi 24 saatten fazla iken propiltiourasil’in 12-24 saattir.
Bu ilaçlar ile tedavi sırasında  kanda anti-TPO, anti-TG ve anti-TSH-R antikor düzeyleri azalır. İki ilaç arasında seçim yapmak doktorunuzun tercihine kalır. Metimazol ilacının yan etkisinin bazı çalışmalarda daha az olduğu saptanmışsa da bu ilaçla da yan etkiler görülebilir.  İlaçlar tiroid bezinde önceden yapılmış hormonların dolaşıma geçmesini önleyemediklerinden tiroid hormonlarının normalleşmesi için 3-6 hafta geçmesi gerekir.
Graves hastalığının tedavisinde ilaçlarla % 16-40 oranında hastalık kontrol altına alınır ve tedavi bittikten sonra ilaçlar kesilebilir. Ancak  hastalık bir süre sonra nüks edebilir. Küçük guatrı olan ve hafif şiddette hormon yüksekliği olanlarda ilaçlarla hastalığın kontrol altına alınması daha kolaydır. 
Büyük guatr ve bezde aşırı iyot depolanması varsa veya hasta iyotlu tuz kullanıyorsa bu ilaçlara cevap gecikebilir. Bu nedenle hastaların iyotsuz  tuz yemeleri gerekir.
Tedavi edilmiş ve hormonları normal seviyelere gelmiş hastalarda Graves hastalığı ilaç kesilmesinden sonraki 1 yıl içinde % 50-60  gibi yüksek oranlarda  nüks etmekte, yani hastalık tekrar alevlenmekte ve eski şikayetler tekrar başlayabilmektedir.  İyot alımı artarsa  ve sigara içilirse nüks daha hızlı olmaktadır.  Bu nedenle  hastalar iyotsuz tuz yemelidir. Ülkemizde tuzların hepsi iyotlandığından bazı tuz firmalarının  ürettikleri kendiliğinden tuzluklu  şekilde satılan iyotsuz tuz  satın alıp bunları kullanmaları özellikle  çok önemlidir. Ailede diğer kişilerin ve özellikle çocukların iyotlu tuz almaları gerektiği için yemeklerin tuzsuz yapılıp bu tür hastaların iyotsuz tuz, çocukların iyotlu tuz kullanmaları gerekir.  Sigara içmek  nüksü artırdığından ve göz hastalığı yaptığından sigara kesilmelidir.
 Graves’li hastalarda çarpıntıyı azaltmak için yukarıda sözedilen propiltiourasil veya metimazol ilaçlarıyla birlikte beta bloker (dideral gibi) denen  ilaçlar da verilir. Bu ilaçlar hem hormonların azalmasına hem de çarpıntının düzelmesine katkıda bulunur. Astım veya damar hastalığı varsa bu ilaçlar verilemediğinden yerine başka ilaçlar verilebilir. Bu nedenle astım veya damar hastalığınız varsa doktorunuza mutlaka  bildiriniz. Bu ilaçlar tansiyonda  hafif düşme yaptığından  tansiyonu düşük kişiler alamazlar.
Uykusuzluk, sinirlilik ve  huzursuzluk çok fazlaysa bu durumu doktorunuza bildiriniz. Doktorunuz size sakinleştirici ilaçlar önerebilir.

Propiltiourasil veya  Metimazol İlaçları Etkisini Ne Zaman Göstermeye Başlar:
Propiltiourasil veya metimazol ilaçları etkisini kullanmaya başladıktan  sonraki  ikinci-üçüncü  haftadan itibaren göstermeye başlar ve genellikle 1.5-3 ay içinde kandaki hormonlar normal seviyeye gelir. Bu ilaçlar hormon üretimini engellediğinden kanda mevcut olan yüksek T3 ve T4 hormonlarını hemen düşürmez ve bu nedenle etkisini göstermesi için 2-3 hafta geçmesi gerekir. Bununla beraber bu ilaçlarla birlikte verilen dideral ilacı çarpıntı ve diğer şikayetlerinizde  kısa zamanda iyilaşme yapar.  İlaca başladıktan birkaç hafta sonra şikayetlerinizin azaldığını, çarpıntınızın azaldığını ve biraz kilo almaya başladığınızı göreceksiniz.  İlaç tedavisiyle  hem T3 hem de T4 hormonları kanda düşerse de T3 hormonundaki düşme daha geç sürede olabilir. TSH hormonundaki düzelme ise çok uzun zaman alır.  İlaç tedavisi sırasında bazı hastalar kilo almaktadır. Bu nedenle  ilaç tedavisi sırasında kilo aldırıcı şekerli ve nişastalı gıdaları fazla yemeyiniz. Bazı  hastalarda ise hastalık çok şiddetli olur ve bir ay sonra yapılan kontrolde hormonlar hala çok yüksek olabilir. Bu durumda  doktorunuz ilaç dozunuzu artıracak  veya ilave başka ilaçların verilmesi  yoluna gidebilecektir.  Özellikle tiroid bezi  büyük  ve genç hastalarda bu şekilde şiddetli  hastalık nadiren  olabilmektedir. Yüksek doz  ilaç tedavisiyle   kontrol  altına alınabilen  hastalarda radyoaktif iyot tedavisi veya cerrahi tedavi seçeneklerini düşünmek gerekebilir.
Propiltiourasil veya Metimazol İlaçlarıyla  Tedavi  Ne Kadar Süre Devam Eder?
Tiroid bezi fazla çalışmasının ilaçlarla (Propiltiourasil veya Metimazol) tedavisi  9 ay-bir yıl sürer. Bazen ilaçlara 2 yıla kadar devam edilir. Dideral  ilacı ise şikayetler kontrol altına alındığında veya T4 ve T3 hormonu normale gelince kesilebilir.  İki yıldan daha fazla propiltiourasil veya metimazol ilaçlarını  kullanmak uygun değildir. İki yıllık bir ilaç tedavisine rağmen hastalıkta düzelme olmuyorsa o zaman ya radyoaktif iyot tedavisi ya da ameliyat yapılır. Çok yüksek ilaç dozlarıyla hastalık zor kontrol edilebiliyorsa bu tür hastalarda  yüksek dozda ilaç tedavisine uzun süre devam etmenin anlamı yoktur; bu tür hastalarda radyoaktif iyot veya cerrahi tedavi yapılmalıdır.

Propiltiourasil veya Metimazol İlaçlarının yan etkisi:
Propiltiourasil veya metimazol  ilaçlarını  kullanan hastaların % 1 ile 15’inde bazı yan etkiler ortaya çıkar.   Bunlar  kaşıntı, cilt döküntüleri, bulantı, kusma, ateş, tat duyusunda değişiklik, ürtiker denen cilt allerjisi, eklem ağrıları ve şişlik olarak sayılabilir.  Böyle bir yan etki olduğunda hemen doktorunuza başvurunuz;  doktorunuz  kullandığınız ilacı değiştirebilir (Propiltiourasil alınıyorsa metimazol ilacına geçilir veya tersi yapılır). Bu  hastalarda   kaşıntıyı giderecek bazı  ilaçlar  da faydalı olabilir. İlaç değiştirilen hastaların yaklaşık yarısında yeni ilaçla da aynı yan etki ortaya çıkabilir. Bulantı ve kusma ilaç dozuna bağlı olabilir.  Bu nedenle kullanılan ilaç gün içinde  birkaç  öğünde alınmalıdır.
Tedavi sırasında ilaçlara bağlı olarak karaciğer enzimlerinde hafif yükselmeler olabilir. Bu nedenle  karaciğer testleri dediğimiz SGOT (AST) ve SGPT (ALT), alkalen fosfataz ve GGT  düzeyleri sık aralarla takip edilmeli ve  ilaç tedaviyle birlikte bu testler gittikçe artıyorsa  ilaç kesilerek radyoaktif iyot tedavisine geçmek gerekir. Hipertiroidi hastalığının kendisi de SGOT, SGPT ve alkalen fosfataz değerlerinde yükseklik yapar; ancak bu yükseklik ilaç tedavisiyle birlikte zamanla  azalır. İlaç tedavisiyle bu testlerde azalma yerine artma oluyorsa o zaman  kullanılan Propiltiourasil veya metimazol ilacının karaciğerde yan etki yaptığı sonucuna varılarak radyoaktif iyot tedavisi uygulamak gerekir. Propiltiourasil ilacı kullanan hastaların % 30’unda tedaviye başladıktan sonraki 2 ay içinde SGPT değerlerinde artış olabilmektedir. Bazı hastalarda propiltiourasil yerine  metimazol ilacına geçilince  nadiren de olsa karaciğer testlerinde düzelme olabilmektedir. Bu tür hastalarda antioxidan vitamin ilaçlarının  destek olarak  alınması faydalı olabilir.
İlaç kullanan  her 1000  hastadan 2 veya  3’ünde  kandaki beyaz hücrelerde (lökosit)  düşme gelişebilir. Yaşlı hastalarda daha sık görülür. Çoğunlukla tedavinin ilk 3-4 ayında ortaya çıkan bu durum ateş, boğazda ağrı, farenjit ve üst solunum yolu enfeksiyonu oluşturur. Bu nedenle  ilaç kullanırken ateşinizde artma , boğazda ağrı ve geçmeyen ateşiniz olursa hemen doktorunuza başvurunuz.  Lökosit  hücrelerinde düşme olup olmadığını anlamak için belirli aralıklarla tam kan sayımı yapmak faydalıdır.  Lökosit sayısında düşme olursa ilaç tedavisi kesilir ve radyoaktif iyot tedavisi yapılır.
Çok nadir görülen yan etki ise aplastik anemi denilen kemik iliğinin kan hücresi yapamaması sonucu oluşan bir hastalıktır. Yine çok nadir görülen bir yan etki ise damar iltihabı olmasıdır (vaskülit).
 
Propiltiourasil veya Metimazol İlaçlarını  Kullanırken Dikkat Edilecek Hususlar:
•    İlaçlar tok karna ve doktorunuzun önerdiği dozda alınmalıdır. 
•    İlaçlar kesilmemelidir. İlaç kesilirse hastalık tekrar şiddetlenir ve daha önce kullandığınız ilaçlar boş yere  kullanılmış olur.  Bazen ilaç kalmayınca hastalar ilaç reçete ettirinceye kadar ilacı kesmektedir. Bu durum hastalığın tekrar şiddetlenmesine neden olur. Böyle bir durumda ilacı eczaneden borç alın veya kendiniz satın alın.
•    Bu ilaçları kullanırken bazen tiroid sintigrafisi çekilmesi gerekebilir. Bu taktirde ilaçlar kesilmemelidir. Sintigrafi çekilecek diye ilaç kesilirse hastalık tekrar şiddetlenebilir ve daha önce aldığınız veya kullandığınız ilaçlar boşa gider.
•    İlaç kullanırken karaciğer testleri (SGOT, SGPT ve alkalen fosfataz) ve tam kan sayımı ayda bir yapılmalıdır
•    İlaç kullanırken ateşiniz, boğaz ağrınız olursa hemen doktorunuza başvurunuz.
•    İlaçları doktorunuzun önerdiği dozda  ve saatlerde alınız.
•    İlacın dozu konusunda anlamadığınız bir konu varsa  doktorunuza sorunuz. Her hastanın hastalık şiddeti farklı olduğundan  kullanacağı ilaç dozu  da farklı olabilir.
•     İlaçların bir günde  kaç tablet alınacağı ve kaç saatte bir alınacağı doktorunuz tarafından size belirtilir.
•    Nabız sayısını azaltmak ve çarpıntıyı düzeltmek  için size ayrıca Dideral  gibi ilaçlar da verilebilir. Bu ilaçların başlangıç dozu hastalığın şiddetine göre değişir ve genellikle  1-2 ay sonra kesilir. Gebelerde Dideral ilacı kullanılmaz. Dideral veya Tensinor ilacını keserken birden değil azaltarak kesin.
•    İlaç kullanırken iyotlu tuz ve iyotlu öksürük şurubu içmeyiniz. Bu şekilde alınan iyot  kullandığınız ilaçların etkisini önler ve  hastalığınız düzelmez.
•    İlaç kullanırken sigara içmeyiniz. Sigara içerseniz gözlerinizde büyüme olabilir.
•    İlaç kullanırken çarpıntınızı artıracak grip veya nezle  ilaçları almayınız. Kullanacağınız bütün ilaçlar için doktorunuza danışınız.
•    Çarpıntınızı artıracak kahve, çay ve kola gibi kafeinli içecekler içmeyiniz.

İlaç Kullanmaya Başlayınca Kontrol için Doktorunuza Gitmeyi İhmal etmeyiniz:
Tedaviye başladıktan itibaren 4-6 hafta sonra tekrar muayeneye gitmek gerekir.  Hormonlardaki duruma göre doktorunuz tarafından ilaç dozunuz azaltılır veya artırılabilir Bu şekilde 1.5-2 ayda bir kontrole gidilerek hormonlar düzeldikçe  ilaç dozu gittikçe azaltılır ve sonunda kesilir. Bu süre toplam 9 ay veya bir yılı bulur; bazen 2 yıla kadar uzatılabilir.  Kontrollerde hormonlar yüksek olmaya devam ediyorsa ilaç dozunuz artırılır.
İlaçlar kesildikten sonra da tekrar kontrole gitmek gerekir. Bu hastalık  sıklıkla tekrar nüks ettiğinden bu kontroller sağlığınız açısından çok önemlidir.  İlaç kesildikten  1, 3 ve  6 ay sonra   tekrar tiroid  testlerine bakılır.  Nüks olacaksa ilaç kesildikten sonraki  ilk 3-6 ay içinde  oluşur. Bazı hastalarda ilaç kesildikten  kısa  bir süre sonra hastalık tekrar alevlenebilir.  Hastaların iyot alması (iyotlu tuz kullanma,  iyotlu öksürük şurubu, iyotlu  ilaçlarla röntgen veya tomografi çekmek)  ve sigara içmek  hastalığın  tekrar alevlenmesini veya oluşmasını sağlar.

İlaç tedavisiyle  hastalığın düzelmesine rağmen ilaç kesildikten sonra hastalığın tekrar  başlaması (nüks etmesi) riski kimlerde vardır?
1-    Kişinin guatrının  veya tiroid bezinin  tedaviye rağmen  hala  büyük olması
2-    Hastaların genç yaşta olması. Gençlerde  hastalık  tedaviye rağmen  daha sık ortaya çıkar (nüks eder).
3-    Tiroid bezinde  kan akımının fazla olması (bu durum Doppler ultrason ile anlaşılır)
4-    Başlangıçta,  yani ilaç tedavisine başlamadan önce, T4 ve T3  hormonlarının aşırı yüksek olması veya başlangıçta şiddetli hipertiroidizm olması
5-    Başlangıçta  gözde şişlik (oftalmopati) olması. Göz belirtileri olanlarda hastalık daha şiddetli seyretmektedir.
6-    Sigara içmek. Sigara içenlerde nüks ( hastalığın alevlenmesi)  daha fazladır.
7-    İyotlu tuz kullanmak,  iyotlu öksürük şurubu içmek veya iyotlu ilaçlarla röntgen filmi çekilmesi
8-    TSH-reseptör antikor ve anti-TPO antikorlarının  tedaviye rağmen  kanda yüksek olmaya devam etmesi.
9-    Tedavi için  yüksek doz ilaç kullanımına ihtiyaç olması. Hormonları düzeltebilmek için Propiltiourasil veya Metimazol ilaçlarını yüksek dozlarda kullanmak zorunda kalmak. Bu hastalarda nüks fazladır.
10-    TSH  hormon düzeylerinin ilaç tedavisine  rağmen hala düşük olması ve  yükselmemesi
11-    Stresli bir yaşamın devam etmesi nüksü artırır.
12-    Allerjik yapısı olanlarda veya allerjik riniti olanlarda  hastalık daha çabuk nüks eder
13-    Erkeklerde  nüks daha  fazladır.

Bunlar içinde nüks (hastalığın alevlenmesi) konusunda en iyi öngörü  sağlayan tiroid bezinin büyüklüğüdür. Tiroid bezi büyük, yani guatrı büyük olanlarda hastalık ilaçlarla düzelmesine rağmen ilaçlar kesildikten kısa bir süre sonra  tekrar hormonlarda yükselme oluşur.  İlaç kesilmeden önce TSH reseptör antikoru yüksek ise bu tür hastalarda da  hastalığın nüks etme olasılığı yüksektir. Ancak TSH reseptör antikoru ortadan kalksa bile nüks oranı % 20-50 arasındadır. Çoğu hastada  nüks, ilaç tedavisi kesildikten sonraki ilk 3-6 ay içinde oluşur. Hastaların 2/3’sinde nüksün 2 yıl içinde oluştuğu saptanmıştır. Hastalığın nüks edeceği TSH hormonundaki düşme ile anlaşılabilir. TSH hormonu düşük çıkmaya başlamışsa bu kişide hastalık tekrar alavlenecek demektir.  Nüks eden hastalarda yine ilaç tedavine başlanırsa da  radyoaktif iyot  tedavisi veya cerrahi (ameliyat)  tedavilerden birinin uygulanması  daha uygundur.  Hangi tedavinin sizin için uygun olacağına doktorunuz sizinle  konuşarak karar verir.

İlaçlar Kesildikten Sonra Hastalığın Nüks etme olasılığının az olduğu hastaların Özellikleri şunlardır:
1-    Tedavi sırasında tiroid bezinin  küçülmesi
2-    Tedavi sonrası anti-TPO antikorların  azalması veya kanda  bulunmaması
3-    Serum T4  düzeyinin  tedaviyle azalması
4-    TSH-reseptör antikor düzeyinin  tedaviyle  kanda azalması veya düşük olması
5-    TSH hormonunun kanda yükselmeye başlaması ve normal sınırlara yükselmesi
6-    Tedavi öncesi hipertiroidizm hastalığının   hafif  şiddette olması
7-    Sigara içmemek
8-    Düşük doz  ilaç tedavisiyle  hastalığın düzelmesi
9-    İyotlu tuz kullanmamak
10-    Kadın hastalarda hastalık daha kolay düzelir

 Tiroid Bezi  Aşırı Çalışan  Hastaların Dikkat Etmesi Gereken Hususlar:
•    Mümkünse  10-15 gün  istirahat ediniz
•    Çok sinirli, uykusuz ve huzursuz hastalar sakinleştirici ilaçlar alabilir. Bunu doktorunuza belirtiniz.
•     Beslenmenize  dikkat ediniz ve   karbonhidratlı gıdaları (şekerli, nişastalı gıdaları) fazla yemeyiniz.
•    İçerisinde iyot olmayan  multivitamin ilaçlar alabilirsiniz. Multivitamin ilaçların çoğunda iyot olduğundan almadan önce etiketini iyi  kontrol etmeli, iyot  varsa kullanmamalıdır.    L-karnitin ilacı  ve antioksidan ilaçlardan (içerisinde selenyum, C vitamini, A vitamini ve E vitamini olan) destek olarak alınabilir. Hangisinin sizin için uygun olduğunu doktorunuzla konuşunuz.
•    Hipertiroidi hastalığı kemiklerde hafif yıkım yaptığından özellikle menopoz dönemindeki kadınlar başta olmak üzere  bütün hastaların günlük  kalsiyum alımı yeterli olmalıdır. Bu  nedenle yağsız süt ,yoğurt veya brokoli yemeli, yenemiyorsa  kalsiyum  ilacı ilave alınmalıdır.
•    Graves’li hastalar psikolojik stresten uzak durmalıdır. Bazı kişilerde  stresin Graves hastalığını başlattığı gösterilmiştir.
•    İyot içeren  gıdalar, iyotlu tuz, iyotlu öksürük şurubu ve  röntgen çekilirken kullanılan  ve damardan yapılan iyotlu ilaçlar  kullanmamaları   gerekir.
•    Sigara içiliyorsa bırakılmalıdır.  Sigara içmek  hastalığın şiddetini artırdığı gibi ilaçlar kesildikten sonra tekrar oluşmasına neden olur ve  gözlerde büyüme yapar.
•    ilaç kullanırken şiddetli yorgunluk, aşırı uyku hali, depresyon veya kas krampları gibi belirtiler olursa  doktora başvurmak gerekir. Bu belirtiler tiroid hormonlarının azalmış olduğunu  ve ilaçların fazla geldiğini düşündürür.
•    İlaçları kullanırken ateş, boğaz ağrısı oluyorsa hemen doktorunuza başvurun.


•    İlaç kaşıntı veya allerji yaparsa doktorunuza başvurun