Prof Dr Metin Ozata
Tiroid Guatr Uzmani
Ana Sayfa      NODUL      NODULER GUATR TEDAVISI

NODULER GUATR TEDAVISI

İyi Huylu, Soğuk ve Tek Nodüllerde Levotiroksin İlacı İle Tedavi
Tiroid nodülünün  iyi huylu olduğu biyopsi ile anlaşıldıktan sonra,  eğer sıcak nodül değilse ve TSH hormonu çok düşük değilse ve tek nodül ise sentetik T4  ilacı (levotiroksin) ile tedavi yapmaktayız. Bu ilaç tedavisiyle çapı küçük olan nodüllerde, Hashimoto hastalığıyla birlikte bulunan nodüllerde ve yeni oluşmuş nodüllerde iyi cevap alıyoruz.  Bu ilaç TSH hormonunun salgılanmasını azaltarak nodülün büyümesini önler ve küçülmesini sağlar.
Ancak; sertleşmiş, çapı 2.5 cm’den büyük ve kistik nodüllerde bu ilaçlarla yapılan tedaviye  pek cevap alamıyoruz. Bu tür nodüllerde  en iyisi ameliyat  yapmaktır.
İlaç Tedavisi Ne Kadar Sürer?
Nodül tedavisinde kullanılan ilaç bir yıl süre ile  veya daha fazla verilebilir. Buna durumunuza göre doktorunuz karar verir. Eğer nodülün çapında bu süre sonunda küçülme olmazsa ilaç tedavisi kesilerek  ilaçsız olarak takip edilir. Eğer nodül çapı bu tedaviyle küçülmüşse ve bu  küçülme el ile yapılan muayenede  veya ultrason ile de ortaya konmuş ise  ilaç dozu azaltılarak TSH’ yi 0.3-1.0 U/L arasında  tutacak şekilde  ilaç kullanmaya  devam edilir.
Eğer ilaç  tedavisi sırasında nodül büyürse tekrar biyopsi yapılır ve  hasta  ameliyat edilir.
Kalp hastalığı yoksa ve ilaç yan etki oluşturmuyorsa bazı hastalarda  ilaçlar uzun süre verilebilir. Ancak yaşlılar da ilacın yan etkisi fazla olacağından pek verilmez.
İlaç tedavisi  TSH hormon düzeyi normalin altına düşmüş kişilere verilmez. TSH hormonu  normalin altına düşmüş kişilerde ilaç alınırsa çarpıntı, terleme ve kilo kaybı oluşur.
Nodüler guatr tedavisinde kullandığımız   Levotiroksin   ilaçlarını  biz ufak dozda başlanıp (1/4 tablet) (25 mg/gün gibi), 4-5 günde bir  ¼ tablet (25 mg) artırarak günlük 1-1.5  tablet dozuna  kadar çıkmaktayız.  
Levotiroksin ilacının dozu  3-4 ayda bir serum T3  ve TSH düzeylerine bakılarak ayarlanır.  Tedavi sırasında T3 normal sınırlar içinde,TSH ise 0.3-1.0 U/L arasında olmalıdır
İlaç tedavisi sırasında nodül büyürse  hasta ameliyat  edilmelidir.
Menopozdaki kadınlarda  kemik erimesi riski olduğundan ilaç  kullanılacaksa TSH hormonunun normal değerin altına inmemesine çalışılır. TSH hormonu normal sınırlarda olduğu müddetçe ilacın kemiklerinize zararı olmaz.
Burada belirtilmesi gereken önemli bir konu nodüllerin çapının tedavi ve gözlem süresince değerlendirilmesi sırasında farklı kişiler tarafından muayenesi veya farklı kişilerce ultrason ile değerlendirilmesinin yanlış sonuçlara götürebilmesi gerçeğidir. Bu  nedenle nodül aynı hekim tarafından  tedavi süresince değerlendirilmeli ve yine takip ultrasonlarının  aynı laboratuvar tarafından yapılması  gerekir.

Levotiroksin İlacı Aç Karna Alınır
  Kullandığınız Levotiroksin ilacı genellikle sabah aç karna yemekten yarım saat önce  alınır. Bu ilacı kullanırken aynı öğünde başka ilaç kullanmamaya çalışınız. İlacınızı her gün aynı saatte kullanmanız da önemlidir. İlacı aç karna alırken tok karna almaya başlarsanız bu durumu doktorunuza bildiriniz. Bu durumda ilacın dozunu artırmak gerekebilir. Bu ilaçları alırken  demir ilacı, kalsiyum hapı, posa kapsülleri ve soya ilacı veya soya  proteinini aynı zamanda almayınız. Bu ilaçlar Levotiroksin ilacının emilimini bozar.  İlaç kullanmaya başladıktan sonra çarpıntı, terleme, kilo kaybı gibi şikayetler oluyorsa ilaç fazla geliyor  demektir. Bu durumda hemen doktorunuza başvurunuz.


İlaç Kullanan Hastalar Kontrollere Gitmelidir:
    İlaç kullanan hastaların doktorun önerdiği tarihlerde kontrollere giderek  nodülün küçülüp küçülmediği, baskı belirtileri ortaya çıkıp çıkmadığı ve hormonlarda değişiklik olup olmadığının  araştırılırması gerekir. Bu takip veya kontrollerde eğer nodülün büyüdüğü saptanırsa tekrar biyopsi yapılır.  TSH hormonunda çok düşme varsa ilaç dozu azaltılır.   Kontroller sırasında kan verecekseniz ilacınızı kan verdikten sonra alınız.
Kontroller sırasında tiroid hormon tetkikleri ve tiroid ultrasonu yapılarak nodülün büyüklüğündeki değişiklik daha iyi anlaşılır.

Gebelikte  Tiroid Nodülü Nasıl Tedavi Edilir?
Tiroid nodülü olan gebe bir kadın gebe olmayan nodüler guatrlı bir hasta gibi tedavi edilir. Ancak gebelikte  tiroid  sintigrafisi  çekilmez, sadece tiroid ultrasonu çekilir.
Tiroid nodülleri gebelikte de  biyopsi ile incelenmelidir. Eğer biyopsi sonucu kanser çıkarsa  tiroid ameliyatı ya gebeliğin ikinci 3 ayında ya da doğum sonrası yapılır. Kanserin türüne göre buna doktorunuz karar verir. Bazı kanser türleri hariç genellikle doğum sonrası ameliyat  yapılır.  Şekil 5’de tiroid nodülleri gösterilmiştir.

 
Şekil 4: Tiroid nodüllerinin bulunuş şekli
Sıcak Nodüller Nasıl Tedavi edilir:
Sıcak nodüllerde  de mutlaka  biyopsi yapılmalıdır. Bazı merkezlerde sıcak nodüllerden biyopsi yapılmadığına şahit olmaktayız. Sıcak nodüllerde kanser oranı az olsa bile olmayacak anlamına gelmez. Bu nedenle daha önce de belirttiğimiz gibi nodül sıcak da olsa soğuk da olsa mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
Sıcak bir nodül 2.5-3 cm’den küçük ve  tiroid hormonları normal ise  herhangi bir ilaç veya tedavi yapılmadan  sadece  belirli aralıklarla takip edilir.  Takipten maksat belirli aralıklarla tiroid hormonları ve tiroid ultrasonu yapılmasıdır. Takip sırasında  hormonlar yükselirse  radyoaktif iyot tedavisi  yapılır veya  ilaçlarla  hormonlar normale getirilip  ameliyat edilir.
 Sıcak  nodüllerin % 20-30’unda, özellikle de çapı 2.5-3 cm’den büyük olanlarda, ileride  aşırı tiroid hormon salgılanması  yani hipertiroidi hastalığı gelişme ihtimali yüksektir.  Bu nedenle çapı 2.5 cm’den büyük sıcak nodüller  aşırı hormon salgılamasa   bile  radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat  ile tedavi edilmelidir. 
 Sıcak nodüllerde tiroid hormon  ilacı ( Levotiroksin) ile tedavi yapılamaz. Bu hastalarda tiroid hormon ilacı  alınırsa kandaki  tiroid hormonları artar ve nodül çok çalışmaya başlar.
Sıcak nodülü olan bir kişi yaşlı  veya kalp hastalığı  varsa  hormonları normal olsa bile  radyoaktif iyot tedavisi yapılır. Çünkü sıcak nodül herhangi bir anda  aşırı tiroid hormonu salgılamaya başlayarak kalp hastalığını  kötüleştirebilir.
Yaşlı ve TSH hormonu kanlarında düşük  olan yani başlangıç halinde tiroid bezi fazla çalışması (hipertiroidi) olan hastalarda  ise Propiltiourasil veya Metimazol gibi ilaçlar verilir ve arkasından    radyoaktif iyot ile tedavi yapılır.
 Tiroid Bezinde Birden Fazla Nodül  Olması (Multinodüler Guatr)
Tiroid bezinde birden fazla nodül olmasına tıp dilinde multinodüler guatr denir. ‘’Multi’’ kelimesi çok anlamına gelmektedir.  Tiroid bezinde  birden fazla nodülün olduğu multinodüler guatr özellikle iyot yetmezliği olan bölgelerde ve genellikle ileri yaştaki kişilerde saptanır. Bu hastalarda  da nodüllerin sıcak mı soğuk mu olduğunu anlamak için tiroid sintigrafisi yapılabilir. Bazen nodüllerin hepsi soğuk nodül olabildiği gibi biri sıcak diğerleri soğuk olabilir. T3, T4 ve TSH hormonları yapılarak hormonlar kontrol edilir.
Tiroid bezinde birden fazla nodülü olan  kişilerde  tiroid hormonları normal ve nodüllerin çapı  küçükse bu hastaların çoğunda herhangi bir şikayet olmaz.   Eskiden içerisinde nodül olmayan bir guatrda yıllar geçtikçe yeni nodüller ortaya çıkar ve multinodüler guatr gelişebilir.
 Tiroid bezinde tek nodülü olan hastalar gibi,  bezde birden fazla nodülü olan   hastalarda da   nodüllerden  mutlaka iğne biyopsisi yapılmalıdır. Nodülü çok olan bu hastalarda da  kanser oranı  tek  nodülde olduğu gibi % 5 civarındadır. Tiroid bezindeki  tüm nodüllerden  biyopsi yapılmaya  çalışılır. Biyopside kanser şüphesi veya kanser çıkarsa hemen ameliyat yapılır. Biyopsi iyi huylu ise takip edilebilir.
Bu hastaların bir kısmında tiroid hormonları normaldir. İyotlu tuz yerlerse   nodüller aşırı hormon salgılamaya başlayabilir; bu nedenle iyotsuz tuz yemelidirler.   Hormonları normal olan hastalar 4-6 ayda bir tiroid  hormonları ve tiroid ultrasonu  yapılarak takip edilir.
Bezinde birden fazla nodülü olan kişilerin çoğunda  Levotiroksin ilacıyla yapılan tedavi  kanda tiroid hormonlarının artmasına neden olabildiği için pek tercih edilmese de,  genç, küçük guatrı olan ve TSH hormonu normal seviyede olan   hastalarda bir süre  Levotiroksin ilacıyla  tedavi yapılabilir. Nodüllerin  çapı küçük (2.5 cm’den küçük)  ise genellikle  ilaç vermeden 4-6 ay aralarla takip yapılır. Bu takiplerde nodüller büyürse ameliyat edilir. Eğer  hastanın TSH hormonu düşük ise (0.1’den küçük) Levotiroksin ilacı verilmez, çünkü zararlı olur. Bu nedenle ameliyat tercih edilen tedavi şeklidir.
 Multinodüler guatrlı hastalarda TSH  hormonu düşük seyrediyorsa, yani bez fazla çalışıyorsa Propiltiourasil  veya Metimazol gibi tiroid hormon yapımını engelleyen  ilaçlar verilir ve  daha sonra ameliyat yapılır.
Bazen bu hastalarda tiroid hormonları yüksek yani tiroid bezi aşırı çalışıyor olabilir. O zaman Propiltiourasil veya Metimazol gibi ilaçlarla hormonlar normale getirilir ve arkasından  radyoaktif iyot tedavisi veya ameliyat yapılır.

Hangi Nodüller Ameliyat Edilmelidir?
Tiroid iğne biyopsisi  sayesinde ameliyata verilecek hasta sayısında büyük azalma olmuştur
Ameliyat edilmesi gereken nodüller şunlardır:
1.    Yapılan biyopside  kanser çıkan veya  kanser  yönünden şüpheli nodüller.
2.    Biyopside folliküler  tümör  olduğu saptanan nodüller.
3.    Biyopside Hurthle hücreli  tümör olduğu saptanan  nodüller
4.     Levotiroksin ilacı kullandığı halde  büyümeye devam eden nodüller ile  bu ilaçlar kullanırken yeniden ortaya çıkan nodüller.
5.    4 cm’den büyük kistik nodüller.
6.    İğneyle içindeki sıvı boşaltılmasına rağmen tekrar içine sıvı biriken kistik nodüller.
7.    Yemek borusu veya soluk borusuna baskı yapan büyük nodüler guatrda
8.    Graves hastalığı  ile birlikte nodül varsa
9.     Sıcak nodüllerden çapı 2.5 cm’den büyük olanlar bunlara radyoaktif iyod tedavisi de yapılabilir.
10.    Çapı 3 cm’den büyük olan iyi huylu sert nodüller
11.    Nodülün göğüs kafesi içine girmesi durumunda (Dalan guatr)