Prof Dr Metin Ozata
Tiroid Guatr Uzmani
Ana Sayfa      NODUL      NODUL AMELIYAT

  NODUL AMELIYAT

Nodul tiroid bezi içinde oluşan anormal oluşumlardır. Leblebi büyüklüğünden ceviz büyüklüğüne kadar değişir. Tiroid bezi içinde oluşan bu anormal dokulara nodül adı verilir. Nodulun neden oluştuğu henüz bilimsel olarak çözülmüş değildir. Nodullerde % 1-5 oranında kanser riski vardır. Ancak çoğunluğu kanser değildir. Nodulde kanser olup olmadığını anlamak için bu yüzden mutlaka iğne biyopsisi yapılması gerekir. Nodulde biyopsi ile kanser yoksa ameliyat gerekmez. Bu nedenle ameliyat olmadan önce mutlaka bir ENDOKRİN UZMANINA başvurunuz.

Nodül Nedir?

Tiroid bezinin içinde normal tiroid dokusundan farklı bir yapıdaki yumru şeklinde veya leblebi , nohut, bazen de nadiren ceviz veya portakal büyüklüğünde olabilen anormal doku büyümelerine nodül adı verilir. Nodüllerle birlikte çoğu zaman tiroid bezi de büyüdüğünden bu hastalığa nodüler guatr adı da verilir.

Bir nodülün hasta ve doktor açısından önemi nodülde kanser olup olmadığının öğrenilmesidir. İkinci önemli nokta ise nodülün aşırı hormon salgılama özelliği olup olmadığının ortaya konmasıdır.

Toplumda Her iki Kişiden Birisinde Nodül vardır

Tiroid nodülleri toplumda çok sık görülen bir hastalıktır. Nodüllerin bir kısmı elle fark edilir ve bunların oranı toplumda % 7 civarındadır. İyot yetmezliği olan bölgelerde ise el ile fark edilebilen nodül sıklığı o toplumun % 25’ni bulur. El ile fark edilemeyen küçük nodül sıklığı ise daha fazladır ve ultrason ile tiroid bezleri incelendiğinde veya tarama yapıldığında toplumdaki % 50-60 kişide nodül saptanır. Bunun anlamı neredeyse her iki kişiden birisinde nodül olmasıdır. Ancak kişilerin çoğu bundan habersizdir. İyot yetmezliği olan bölgelerde nodüler guatr 2-3 kat daha fazla görülür.

Nodül Sıklığı yaşla Birlikte Artış Gösterir

Nodül sıklığı yaşla birlikte artar ve kadınlarda erkeklere göre 4 kat daha fazla bulunur.
Gebelikte tiroid nodülü çapında artma ve yeni nodül oluşumu sıklığında artış vardır.

Sıcak veya Soğuk Nodül Ne Demektir?

Bir nodülün sıcak veya soğuk olması sintigrafi tetkiki ile ortaya konan bir durumdur. Tiroid sintigrafisi teknesyum 99 isimli bir radyoizotop madde ile çekilir. Damardan verilen bu ilaç tiroid bezine gider. Eğer nodül bu maddeyi tutmaz ise sintigrafi filminde nodül bir boşluk olarak görülür. İlacı içine almayan bu nodüllere ‘’soğuk nodül’’ adı verilir. Verilen ilacı tutan nodüller ise sintigrafide siyah bir şekilde ortaya çıkar. Teknesyumu tutan bu nodüllere ise ‘’sıcak nodül’’ adı verilir. Eğer nodül diğer tiroid dokusuna benzer şekilde ilaç tutarsa bu nodüle ‘’ılık nodül’’ adı verilir.

Soğuk nodüllerde kanser oranı sıcak nodüllere göre daha fazladır. Buna rağmen sıcak nodüllerde de kanser olabilir. Bu nedenle bütün nodüllere sıcak veya soğuk olsun mutlaka biyopsi yapılmalıdır. Biyopsi iki defa yapıldığı halde iyi huylu çıkanlarda anormal gelişim olmadıkça tekrar biyopsi yapmanın anlamı yoktur.

Kistik Nodül veya Solit Nodül Ne Demektir?

Nodüllerin bir kısmının içinde sıvı birikir ve bunlara kistik nodül adı verilir. İçinde sıvı olmayan sert nodüllere ise solit veya sert nodül adı verilir. Bir nodülün kistik veya solit olup olmadığı tiroid ultrasonu ile anlaşılır.

Tek Nodül veya Çok Nodül Ne Demektir?

Tiroid bezinde bazen tek nodül, bazen birden fazla nodül olabilir. Tiroid bezinde tek nodül de olsa çok nodül de olsa tiroid kanser oranı % 5’dir.

Bütün Nodüllere İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) Yapılması Gerekir

Tiroid iğne biyopsisi tiroid nodüllerinin tanı ve tedavisinde kullanılan en etkili ve en hassas tetkiktir. Bir nodülde kanser olup olmadığını anlamak için mutlaka iğne biyopsisi yapılması gerekir. Diğer tetkiklerle kanser olup olmadığı anlaşılamaz.

Tiroid nodülünün değerlendirilmesine ilk olarak biyopsi ile başlanmalıdır. Bu durum tek olsun çok olsun tüm nodüller için geçerlidir. Bir bezde birden fazla nodül varsa tüm nodüllerden ayrı ayrı biyopsi yapmak gerekir. Kuralımız erişilebilen tüm nodüllere biyopsi yapılmasıdır. Biyopsi yapılmayan bir nodülde kanser olmadığını hiçbir tetkik veya kişi garanti edemez. O nedenle palpasyonla (el ile) erişilemeyen nodüllere de ultrason altında mutlaka biyopsi yapılmalıdır

İyi Huylu, Soğuk ve Tek Nodüllerde Levotiroksin İlacı İle Tedavi

Tiroid nodülünün iyi huylu olduğu biyopsi ile anlaşıldıktan sonra, eğer sıcak nodül değilse ve TSH hormonu çok düşük değilse ve tek nodül ise sentetik T4 ilacı (levotiroksin) ile tedavi yapmaktayız. Bu ilaç tedavisiyle çapı küçük olan nodüllerde, Hashimoto hastalığıyla birlikte bulunan nodüllerde ve yeni oluşmuş nodüllerde iyi cevap alıyoruz. Bu ilaç TSH hormonunun salgılanmasını azaltarak nodülün büyümesini önler ve küçülmesini sağlar.


 
Nodüler Guatrda Nasıl Bir Ameliyat Yapılır? Frozen Tetkiki Nedir?
Nodüler guatrda  ameliyatta alınacak bez miktarı  nodül sayısına, nodülün iyi veya kötü huylu olmasına göre  değişmektedir.  Bu nedenle ameliyat öncesi mutlaka biyopsi yapılmalıdır.
Ameliyat sırasında Frozen tetkiki yapmak ameliyatta alınacak bez miktarı konusunda faydalı olmaktadır.  Frozen işlemi ameliyat sırasında  alınan nodülün hemen yakında bulunan patolog tarafından incelenerek iyi huylu veya kanser olup olmadığını ameliyat eden doktora ameliyat sırasında  bildirmesidir.   Eğer frozen incelemesinde nodülün iyi huylu olduğu saptanırsa ve  tek nodül ise nodülün olduğu tiroid lobu  ve karşı lobun az bir kısmı alınır. Yani geriye normal tiroid dokusu bırakılır. Eğer frozen incelemesinde nodülün kanser olduğu rapor edilirse tiroid bezinin hepsini almak gerekir. Bu nedenle frozen tetkiki yapılan bir hastanede ameliyat olmak daha  avantajlıdır. Bununla birlikte frozen tetkiki ile folliküler kanseri ayırt etmek gene de zordur. Folliküler kanser dışındaki kanserlerin tanınmasında frozen faydalıdır.
Ameliyat öncesi yapılan tiroid biyopsisinde nodülün kanser olduğu saptanmışsa tiroid bezinin tamamı çıkarılır.  Tiroid kanserli bir hastada  tiroid bezinin bir kısmını bırakmak  yanlış bir ameliyat şeklidir.

Aynı Hastada İkinci Ameliyat Ne Zaman Yapılır?
Ameliyat edilen nodüler guatrlı bir hastada önceden yapılan biyopside nodülde kanser olmadığı saptandığı halde patolojik incelemede  tiroid bezinde nodülün olmadığı başka bir alanda milimetrik çapta, yani küçük bir kanser  odağı çıkarsa,  biz hastayı tekrar ameliyat ettirip geri kalan tiroid dokusunu da aldırıyoruz ve arkasından radyoaktif iyot tedavisi yapıyoruz.  Çünkü biz ufak kanserlerin de yayılabileceğinden (böyle hastalarımız var) endişe ederek tekrar ameliyatı tercih ediyoruz. Bazı merkezler ise  çapı  1 cm altında kanser çıkarsa ve bu kanser iyi sınırlı ve tek  odak ise ve hasta 45 yaşın altındaysa  tekrar ameliyat yaptırmadan  tiroid hormon ilacı ile hastayı takip etmekte  ve  hastayı  tekrar ameliyat ettirmemektedir.

Nodül İçin Ameliyat Olan Hastanın  Ameliyat Sonrası Takibi Nasıl Olmalıdır?
Ameliyat geçiren  kişilerin % 30’unda 3 yıl sonra tekrar nodül gelişebildiğinden tekrar nodül gelişimini önlemek için   Levotiroksin ilaç tedavisi  almaları uygun olur.
Son yapılan bir çalışmada ameliyat olan nodüler guatrlı hastalardan günde bir tablet  Levotiroksin ilacı kullananlarda % 5 oranında tekrar nodül geliştiği saptanmışken ilaç almayanların % 42’sinde tekrar nodül ortaya çıkmıştır. Bu nedenle biz ameliyat olan hastalara ilaç tedavisi yapıyoruz.
Ameliyat olan kişilerde ellerde uyuşma ve kasılma oluyorsa mutlaka kalsiyum ölçümü yapılmalıdır. Bu belirtiler kanda kalsiyumun düştüğünü düşündürür.
Ameliyat olan kişiler belirli aralıklarla tiroid hormon tetkikleri  ve kalsiyum ölçümleri yaptırmalılardır.  Tiroid hormonlarında düşme varsa buna uygun olarak doktorunuz ilaçlarınızı ayarlayacaktır.
Ameliyat sonrası  belirli aralıklarla (6 ayda bir veya yılda bir) tiroid ultrasonu yapılması da faydalıdır.  Ameliyat olsanız bile bazen tekrar nodül oluşabilir.
Diğer önemli bir nokta ameliyat olduktan sonra kontroller için endokrinoloji uzmanına gitmeniz gerektiğidir. Sizin hormonlarınızı ve ilacınızı ameliyat sonrası Endokrinoloji uzmanı ayarlayacaktır.

Ameliyat Olan Bir Hastada Yeniden Nodül  Oluşursa Nasıl Tedavi Edilir?
Önceden ameliyat geçirmiş nodüler guatrlı hastaların % 2.5-20’sinde  tekrar nodül gelişebilir.   Yeni nodül oluşumu  genellikle ameliyattan  3-6 yıl sonra olur. Bazı   araştırmalarda  ameliyattan  3 yıl sonra % 25-30 oranında  tekrar nodül oluştuğu saptanmıştır.
Tekrar nodül oluşmasının  bir nedeni  ilk ameliyatta fazla doku bırakılmasıdır. Özellikle  birden fazla nodülü olan (multinodüler guatrlı) hastalarda  ameliyat sonrası  tekrar nodül oluşması sıktır. Bu nedenle multinodüler guatrlı hastalarda tiroid bezinin tamamı  ameliyatta alınmalıdır.
Diğer bir neden ameliyat  sonrası   Levotiroksin ilaç  tedavisinin verilmemesi veya iyot yetmezliğinin devam etmesidir. Ülkemiz gibi iyot yetmezliğinin olduğu bir ülkede ameliyat sonrası   ilaç tedavisi faydalı olur. Eğer kişide iyot eksikliği varsa (idrarda iyot bakılarak anlaşılır) iyotlu tuz kullanımı da nodül gelişimini bu tür hastalarda önler.  
Tekrar nodül oluşmasının bir önemli nedeni genetik olarak nodül oluşumuna eğilimli olmaktır.  Ailesinde guatr olan hastalarda  ameliyat sonrası nüks daha fazla görülmüştür. Bu nedenle ailesinde guatr olan hastalarda ameliyat sonrası  Levotiroksin ilacı kullanmak faydalıdır.  
Ameliyat sonrası tekrar nodül oluşan hastalarda  yapılacak işlem ilk defa nodülü saptanan bir hasta gibi iğne biyopsisi yapmak ve hormon tetkikleriyle inceleme yapmak ve ona göre tedaviyi düzenlemektir.