Prof Dr Metin Ozata
Tiroid Guatr Uzmani
Ana Sayfa      GUATR

GUATR



 

GUATR

PROF DR METİN ÖZATA

Tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesine guatr diyoruz. Tiroid bezinin büyüklüğü sağlıklı kişilerde de bazı farklılıklar gösterir. Bu farklılıkların nedenleri aşağıda verilmiştir:
Tiroid bezi büyüklüğünü belirleyen faktörler:
Beyinde bulunan hipofiz bezinden salgılanan TSH hormonu  tiroid bezinin büyümesini etkiler.  Aşırı salgılanan TSH  hormonu tiroid bezini uyararak büyümesini sağlar; buna karşılık TSH az salgılanırsa bu defa tiroid bezi küçük kalır.
Kişinin  gıda veya içilen sularla aldığı iyot miktarı da tiroid bezi büyüklüğünü etkilemektedir. İyot alımı yetersiz olunca tiroid bezinde büyüme olmaktadır.
Selenyum elementi de tiroid hormon metabolizmasında önemli rol oynar.  Selenyum mineralinin az alındığı durumlarda kanda  TSH  ve  T4  hormonu yükselir, fakat  T3  hormonu düşer.  İyot yetmezliği ile birlikte selenyum eksikliği varsa iyot yetmezliğine bağlı hastalıklar daha şiddetli olarak ortaya çıkmaktadır.
Vücut ağırlığı veya büyüklüğü ile tiroid hacmi arasında ilişki vardır. Özellikle vücudun yağsız kısmı ile tiroid hacmi arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Erkeklerde tiroid hacminin kadınlardan fazla olması ise erkeklerin vücut  ağırlığının  daha fazla olması ile açıklanmaktadır.
Doğum sayısı da tiroid bezinin büyüklüğünü etkiler. Gebelikte tiroid hacminde artma olmaktadır. Doğum sayısı arttıkça tiroid hacmi artmaktadır. Bu durum özellikle iyot yetmezliği olan bölgelerde daha fazladır.
Sigara içenlerde tiroid bezinin daha büyük olduğu saptanmıştır. Sigara içenlerin kanlarında tiroid hormonu üretimini engelleyen tiyosiyanat  isimli bir maddenin düzeyi artar. Artan tiyosiyanat hem kandaki iyotun tiroid bezi tarafından tutulmasını önler hem de tiroid hormon oluşumunu azalttığından hipofiz bezinden TSH salınışı artarak daha fazla hormon üretilmesi sağlanmaya çalışılır. Artan TSH hormonu ise bu defa tiroid bezinde büyüme  yapar. Sigara içenlerde  bu nedenle guatr  sıklığı daha fazladır.
Tiroid bezinde adet dönemine göre kadınlarda değişiklikler olur. Tiroid hacmi  iki adet  kanaması arasındaki dönemin ilk yarısında  yaklaşık % 50 kadar artabilmektedir.  İki adet arasındaki zamanın  ikinci yarısında (luteal faz)  bu artış geriye döner ve bez eski haline döner.  Bu hacim değişiklikleri östrojen hormonunun tiroid bezindeki kanlanmayı  etkilemesine  bağlı olarak oluşmaktadır.  
Genetik faktörler: Yukarıda sayılan nedenler içinde en önemlisi genetik faktörlerdir.  Tiroid bezindeki büyüklük % 71 oranında  genetik olarak belirlenmektedir.  Guatrın bazı ailelerde sık görülmesi de bunu desteklemektedir.  İyot yetmezliği olmayan bölgelerde saptanan guatrın nedeni genetik faktörler yani anne ve babamızdan gelen kalıtımdır.
Alkol  fazla içenlerde ise  ilginç olarak guatr daha az görülmektedir.  Alkolün guatr sıklığını nasıl azalttığı tam bilinmemektedir; bu büyük olasılıkla alkolün  tiroid bezi için direk toksik etkisine bağlıdır.
Doğum kontrol hapı kullanan kadınlarda tiroid bezi hacmi daha küçük bulunmuştur.
Şekil 3’de normal tiroid bezi ile büyümüş olan tiroid bezi kıyaslanarak sembolize edilmiştir.
 
Şekil 2: Normal ve büyümuş tiroid bezi (guatr)
Guatr çeşitleri:
Tiroid bezi büyümeleri yani guatr 3 şekilde olabilir:
1-    Basit Guatr: Tiroid hormonları normaldir. Bez içinde nodül yoktur. Tiroid bezinde büyüme vardır. Bu nedenle buna basit guatr adı da verilir.
2-    Nodüler guatr: Tiroid bezi büyür ancak bez içinde nodül dediğimiz nohut veya leblebi büyüklüğünde yumrular vardır. Nodüler guatrda  tiroid hormonları normal veya artmış olabilir.
3-    Dalan Guatr (Torasik veya Plonjan Guatr): Tiroid bezinin göğüs kafesi içine doğru büyümesi ve göğüs kafesi içine girmesi veya dalmasıdır.

I. BASİT GUATR
Salgıladığı tiroid hormonları normal olduğu halde   büyümüş tiroid bezine  basit guatr denir. İçerisinde nodül olmadan tiroid bezinin olduğu gibi büyümesine düz  veya basit guatr denir. Guatrın içinde nodüller varsa bunlara bu defa nodüler guatr denir. İyot yetmezliği dünyada en sık guatr nedenidir. İyot yetmezliği nedeniyle oluşan guatr ilk yıllarda düz bir büyüme şeklindedir; yani içinde nodül yoktur. Çocukluk ve ergenlik döneminde guatrda nodül pek bulunmaz. Ancak tedavi edilmez ve iyot eksikliği devam ederse  ileri yaşlarda guatr hem büyür hem de içinde nodüller oluşur. Bu nodüller ileride aşırı hormon salgılama özelliği kazanarak  hipertiroidi dediğimiz  kanda tiroid hormonlarının aşırı çalışmasına neden olabilirler.
  İyot yetmezliğine bağlı guatrı olan kişilerin kanlarında T3 hormonu hafif artar, TSH hormonunda biraz artış olabilir ve T4 hormonu biraz düşük çıkar.
Bir  toplumda 6-12 yaş arası çocukların % 5’den fazlasında basit guatr varsa buna endemik (yaygın) guatr denir. Endemik guatr iyot yetmezliği olan bölgelerde sık görülür. Bu oran % 5 den az olursa sporadik (seyrek görülen) guatr ismi verilir. Sporadik guatr ise iyot yeterli bölgelerde görülür.
    Guatr kadınlarda  erkeklerden 4-5 kat daha fazla görülür.  Gençlik çağında da kızlarda erkeklere göre daha fazla görülür.  Türkiye’de  guatr sıklığı bölgelere göre değişmek üzere % 5-56 arasında değişmektedir. Görüldüğü gibi bu çok yüksek bir orandır. 
İyot yetmezliği olan bölgelerde guatr daha fazladır. Özellikle dağlık bölgelerde toprakta iyot az olduğundan guatr daha fazla görülür. Bilinenin aksine kara lahana yenmesiyle guatr oluşumu arasında bir ilişki yoktur.
Selenyum yetmezliği de ülkemizde önemli bir problemdir. Yaptığımız bir çalışmada  guatrlı  kişilerde selenyum düzeyinin düşük olduğunu saptadık.
Suda bulunan perklorat ve kadmiyum fazlalığı da guatra neden olabilmektedir. Pillerle bulaşmış sularda kadmiyum yüksektir ve guatr ortaya çıkar.
Demir eksikliği  olan kişilerde de guatr sıklığında artış vardır.
Ergenlik çağındaki çocuklarda  bazen  guatr oluşur ve buna adölesan veya ergenlik  guatrı denir. Ergenlik döneminde artan hormon ihtiyacını karşılamak için tiroid bezi biraz büyür ve guatr oluşur. Daha sonra bu guatr çoğu çocukta  veya gençte kaybolur.
Yalancı guatr ise tiroid bezinin doğuştan normal yerleşim yerinden biraz yukarıda olması  ve  özellikle ince boyunlu kadınlarda guatr varmış izlenimi vermesidir. Yapılacak ultrasonda tiroid hacminin artmadığı ve guatr olmadığı ortaya konur.
Gebelikte ve menopoz döneminde de tiroid büyüklüğü artar ve guatr oluşabilir.
İyot yetmezliği fazla olan kadınlarda  gebe kalma ve çocuk doğurma sıklığı  azalır. İyot yetmezliği üremeyi engelleyebilmektedir. Bu nedenle çocuğu olmayan kadınlarda iyot yetmezliği olup olmadığı araştırılmalıdır. 
Guatrın  ailesel özellik gösterdiği  bilinen bir gerçektir. Bazı ailelerde guatr fazla görülür. Yapılan çalışmalar guatr gelişiminde kalıtımsal geçişin  iyot yetersizliği olan  bölgelerde yaşayan  kadınlarda %39 oranında,  iyodun yeterli alındığı   bölgelerde  yaşayanlarda ise % 82 oranında olduğunu ortaya koymuştur.

Guatr nedenleri:
a)    İyot yetmezliği
b)    Selenyum yetmezliği
c)    Genetik eğilim  veya ailede guatr olması
d)    Tiroid bezinin iltihabi hastalıkları (Hashimoto veya tiroiditler)
e)    Psikiyatrik hastaların  kullandığı  lityum ilacı
f)    Soya yağı veya fasulyesi fazla yemek (iyot yetmezliği ile beraber)
g)    Tiroid hormon oluşumundaki genetik bozukluklar
h)    Sigara içmek
i)    Demir yetmezliğine bağlı kansızlığı olanlar
j)    Gebelik (iyot yetmezliği olan bölgelerde)
k)    Beyinde bulunan hipofiz bezinden aşırı TSH hormonu salgılanması
 
İç Guatr, Dış Guatr Nedir?
İç guatr ve dış guatr  tanımı halk arasında kullanılan  tanımlamalar olup tıbbi bir anlamı yoktur.  Guatrın göğüs boşluğu içine girmesi belki iç guatr olarak adlandırılabilir.


Bir Bölgede İyot yetmezliği Arttıkça Guatr Sıklığı Artar:
İdrarda atılan iyot miktarı o kişinin iyot durumunu gösterir. İdrarda iyot miktarı ölçülerek iyot yetmezliğinin şiddeti anlaşılabilir. İyot yetmezliği artıkça guatr sıklığı da artmaktadır.  iyot miktarına göre guatr oluşma riski şu şekilde saptanmıştır: İdrar iyodu hafif derecede yetmezlik gösteriyorsa yani 50-99 g/dl arasında ise bunların %5-20’sinde,  orta dereceli iyot yetmezliği varsa (idrar iyodu 20-49 g/dl arasında ise) bunların % 20-30’unda ve şiddetli iyot yetmezliği varsa (idrar iyodu < 20g/dl olması) bu  kişilerin % 30’undan fazlasında guatr gelişir.

Guatrlı Kişide Ne Gibi Şikayetler Olur:
Guatrlı hastaların çoğunda herhangi bir şikayet yoktur.  Guatr çok büyük olursa  nefes borusu ve yemek borusuna baskı yaparak öksürük ve nefes darlığı gibi şikayetler yapabilir.   İyot yetmezliği aşırı ise  tiroid bezi yetmezliği yani tiroid hormon salgılanmasında azlık (hipotiroidi) ve ona bağlı  şikayetler olabilir. Hipotiroidi daha sonraki bölümlerde ayrı bir başlık halinde anlatılmıştır.   Erken devrede ve çocuklukta  yumuşak ve düz bir guatr vardır.  Erişkinlerde ise her zaman guatr içinde nodüller ve kist oluşur.  Tiroid hormon tetkikleri genellikle normal sınırlar içindedir.  Başlangıçta  guatr içinde nodül yokken  yaşın artmasıyla  nodüller ve kist gelişebilir. Volüm arttıkça yani guatr büyüdükçe TSH hormonunda azalma oluşur. Bu hastalarda anti-TPO antikoru kanda yüksekse o zaman guatrın Hashimoto hastalığı nedeniyle geliştiğini düşünürüz.  Hashimoto hastalığı ile bilgileri daha detaylı olarak ilerdeki bölümlerde bulabilirsiniz.

Guatrlı Bir Kişide Hangi Tetkikler Yapılır?
Guatrı olan bir kişide serbest T3, serbest T4, TSH, anti-TPO antikor ve tiroid ultrasonu tetkikleri yapılır. İdrar iyoduna bakılarak iyot yetmezliği  olup olmadığı anlaşılır. Ayrıca kanda selenyum düzeyi ölçülerek eksiklik olup olmadığı anlaşılır.  İyot yetmezliği olan bölgedeki guatrlı kişilerde  radyoaktif iyot uptake  testinde  yükseklik, total ve serbest T4  hormonlarının normal  sınırlarda veya bazen  düşük, olduğu görülürken, T3  hormon düzeyleri normal veya yüksek olabilir.  TSH  hormon düzeyleri ise normal veya yüksek olabilir.  Anti-TPO ve anti-TG antikorları iyot yetmezliğine bağlı guatrda negatif iken, Hashimoto tiroiditine bağlı  guatr varsa  antikorlar  yüksek olarak bulunur. Şiddetli iyot yetmezliğinde ise  hipotiroidizm  denilen tiroid yetmezliği gelişir ki, bu durumda TSH hormonu yüksek, T3 ve T4 hormonları  normal düzeyin altına düşmüştür.

Guatr Nasıl Tedavi Edilir?
Basit  guatrlı bir hastada iyot yetmezliği varsa iyotlu tuz verilir ve  tiroid hormonu ilaçları  ile  tedavisi yapılır. Bu ilaçların dozunu yaşınıza göre ve diğer hastalıklarınızın olup olmadığına göre doktorunuz ayarlar. Bu ilaçların dozunu önerilen dozda almak çok önemlidir. Fazla alırsanız zararı olabilir. 
Guatrlı kişilerde   selenyum eksikliği  varsa selenyum verilir. 
Guatr içinde nodül varsa bunların tedavi ve değerlendirmesi için nasıl bir yol izlendiği kitabın ‘’Nodüler Guatr’’  bölümünde anlatılmıştır. 

Plonjan guatr dediğimiz göğüs kafesine  doğru girmiş guatrlarda  hormonlar normal ise ameliyat  yapılır.